路途遥远的患者，为了能让医生更好的了解你的病情，对症用药，请认真填写详细病历问诊表

姓名： 性别：   年龄 :　职业:   通讯处：电话：   微信号：   

发病日期：年 月     体重：    身高：

主诉：（现在主要症状：你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素；详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历。）：                                                                                                                                                   

现病史：（包括从发病到现在疾病的发生、发展、变化经过，何年患病、何年、何地确诊,诊断和治疗过程、效果及目前的病情）：

现是否靠西药激素类、镇痛类维持：　　　用量多少：                       

既往病史：（包括过去健康状况及曾患何病，尤其是与现疾病有关的情况）：

月经情况：

家族史（家族中有谁患此类病）：

起病情况及原因：

常见症：

晨僵 肿胀 麻木 高热 低热 脊柱障碍 融合强直（颈椎   胸椎 腰椎 骶椎 骶髂关节 髋关节 膝关节 踝关节）畸形（选自己有的症状，不选的去掉）

疼痛部位：

腰痛   脊痛   颈痛   肩痛   胸椎痛   双肋痛   胯痛   股痛   膝痛   胫痛   足踝痛   足跟痛   骶髂痛   浑身痛   其它处痛（注明痛处）（选自己有的症状，不选的去掉）

疼痛性质

隐痛   空痛 酸痛。痛势绵绵，久痛不愈，痛处喜按。

刺痛   绞痛 胀痛 撕裂痛。剧烈痛而拒按。

冷痛   紧痛。遇温痛减。

烧痛   跳痛   肿痛。得凉痛缓。

固定痛   走窜痛。（选自己有的症状，不选的去掉）

疼痛部位发热、发凉？局部怕不怕冷？遇阴雨天有无反应？

寒热：你平时觉得身体很发热、还是发冷?手脚的温度如何？

体温情况：○体温不高自觉有热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。（选自己有的症状）

出汗情况： ○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。○仅头汗出。○手足心汗出。○半身汗出。（选自己有的症状，不选的去掉）

口咽感觉：○口粘腻、○口干、○口苦、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干、○咽喉痛。（选自己有的症状，不选的去掉）

最近一次检查情况

化验：HLA-B27：○阴性 ○ 阳性

血沉：                类风湿因子：                 抗链“0”     

c反应蛋白：       血常规：         尿常规：          免疫球蛋白：

x光检查：       脉率（次数）：     舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：（白，黄，是否厚，薄、无苔 ）拍舌照

大小便：

大便每天几次？干、稀？小便清淡？小便色黄？

睡眠情况：

饮食情况：

月经情况：

填好详细诊断表，有什么不明之处，我再问问病情 ，把病情弄清楚，才能下药。复制一下，填好再发给我.如果不会填，根据以上内容象写信一样把病情写纸上发给我,能总结到一块更好。